Last Updated on 2023年2月11日 by 村上志歩美
今日は少し重たいテーマですが、緩和ケアにおいてとても重要なテーマです。
緩和医療学会が出しているがん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2018年版というガイドラインがあります。
私はこれまで多くのがんの患者さんと関わってきました。
最期はみんな苦しみますか？
きついのだけは嫌。眠らせてほしい。
「がんになったことは仕方がない」とようやく気持ちに折り合いをつけたとしても、どうしても気になるのは最期の瞬間のことでしょう。
自分の死の瞬間というのは、そのときを迎えて初めて経験することです。
誰にも自分がどんな風に息を引き取るのかはわかりません。
私が看護師になった13年ほど前、苦しんで亡くなる患者さんは現在より遙かに多かったように思います。
その当時は、緩和ケアに関する研修会も盛んではなく、一般病棟での緩和ケアに精通した専門家が少なかったからだろうと思います。
「これ以上は耐えられない」
「こんなにきついなら死んだ方がマシ」
つらい症状に理性を失いそうになる患者さんもいます。
今回は、患者さんの苦しみが非常に強くなったときに検討される苦痛緩和のための鎮静（セデーション）について考えてみたいと思います。
鎮静には間欠的鎮静と持続的な鎮静があります。
そして、持続的な鎮静薬の投与を行うには4つの要件があります。
日本では安楽死が認められていませんから、どんなに苦しくとも患者さんを医療の力で死に至らしめることはできません。
患者さんが抱える苦痛が耐えがたい苦痛だと判断されるのはいつでしょうか？
治療抵抗性の耐えがたい苦痛とは？
終末期になると痛み、呼吸困難、全身倦怠感、食欲不振、せん妄など様々な症状が出現することがあり、複数の症状が同時に出現することもあります。
症状緩和に関する薬物療法の知識や経験のある医師が増えたといっても、あらゆる苦痛症状をすべてゼロに抑えることは難しいのが現実です。
がんの終末期において、意識レベルが維持されている患者さんに、まったくの無症状の方は一人もいないでしょう。
様々な苦痛症状を抱えて生きている患者さんが、いつか「耐えられない」と感じるときがくることもあります。
治療抵抗性の苦痛とは、「患者が利用できる緩和ケアを十分に行っても患者の満足する程度に緩和することができないと考えられる苦痛」を指します。
そして、耐えがたい苦痛とは、「患者にとって耐えられない苦痛」を意味していて、患者が耐えられないと明確に表現するか、患者が苦痛を適切に表現できない場合には患者の価値観や考えを踏まえて耐えられないと想定される苦痛と定義されています。
治療抵抗性の苦痛が疑われた場合、十分な緩和治療が行われているかどうかをまず確認します。
十分な緩和治療というのは、患者さんの痛みや呼吸困難、せん妄などに対する治療のことです。
治療抵抗性の耐えがたい苦痛が疑われた場合の対応についての基本的な考え方のフローチャートは以下の図をご覧ください。
十分な緩和治療が行われても取り除けない（治療抵抗性）苦痛であり、患者が耐えがたいと表現した場合に持続的な鎮静薬の投与を医療チームで検討するのです。
鎮静が相応的に妥当であるかどうかを考えなければなりません。
相応性とは？
耐えがたい苦痛を訴える患者さんに対して、鎮静が妥当かどうかを判断するには「苦痛の強さ」「治療抵抗性の確実さ」「予測される生命予後」「効果と安全性の見込み」から判断するとされています（がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2018年版）。
鎮静に関しては、倫理的な問題がありますから、主治医の独断で決めてはいけません。
あくまでも患者の意思を踏まえた上で、医療チームで妥当性を慎重に検討します。
鎮静の妥当性を判断するときに、必ず患者さんの予測される生命予後も考慮します。
治療抵抗性の耐えがたい苦痛があり、予後が切迫している場合には鎮静をしなければ苦痛が緩和されないと見込まれます。
生命予後が長いと予測される場合は、鎮静を選択するのは医療者としても難しい判断となります。
倫理的な問題を話し合う場合、「一人で決めないこと、一度に決めないこと」を覚えておくとよいでしょう。
予後予測についてはPapスコア、PPIについてまとめていますのでご参照ください▼
治療抵抗性の苦痛と診断する前に行うべき治療のチェックポイントがあります。
- せん妄
- 原因を探索し、治療可能性を検討した（高カルシウム血症、脱水、薬剤、感染症）
- 環境調整を行った（家族の付き添い、慣れた環境の整備など）
- 疼痛など緩和されていない苦痛を探索し治療を行った
- 抗精神病薬を最大量まで投与した
- 精神科医に診察を依頼した
- 呼吸困難
- 原因を探索し、治療可能性を検討した
- 酸素投与を行った
- 呼吸数≧10回/分の範囲内でモルヒネを増量した
- 不安に対する対応を行った
- 呼吸器科医に診察を依頼した
- 疼痛
- 原因を探索し、治療可能性を検討した（骨折に対する固定、膿瘍に対するドレナージや抗生物質、消化管穿孔に対する外科手術など）
- 呼吸数≧10回/分の範囲内でモルヒネを増量した
- NSAIDs、鎮痛補助薬を投与した
- 放射線治療、外科的治療を検討した
- 麻酔科医に診察を依頼した
治療抵抗性の苦痛なのか判断するには、十分に医療チームで検討が必要です。
鎮静薬を投与する意図は苦痛緩和であり、生命の短縮ではない
がん患者の治療抵抗性の苦痛と鎮静に関する基本的な考え方の手引き 2018年版
ガイドラインにも明記されているとおり、鎮静薬は生命を短縮するために用いるものではありません。
間欠的な鎮静の場合、意図せず意識が低下したとしても苦痛緩和のために生じた結果と考えます。
持続的な深い鎮静の場合は、苦痛緩和のために意識の低下を意図しています。
ですが、鎮静薬を使用したからと言って、命を短くしたとは考えないようにしましょう。
鎮静薬を開始して比較的早い段階で患者さんが息を引き取る場合があり、鎮静に同意していたご家族は「自分の決断のせいであっけなく逝ってしまった」と後悔されることがあります。
私は医療者の立場としてですが、同じように後悔したこともあります。
ですが今では、鎮静をしてすぐに亡くなったとしても、それがその患者さんの寿命だったんだと思うようにしています。
苦痛にもだえ苦しむ時間が少しでも短い方が患者さんにとっても、その姿を見ているご家族にとってもよかったと思いたいのです。
鎮静を開始する前から十分にご家族ともコミュニケーションをとっておいて、呼吸抑制についても事前にお話ししておけばご家族の後悔は最小限に抑えられるでしょう。
間欠的鎮静とは？
間欠的鎮静の目的は、一時的に患者の苦痛を軽減し眠る時間を確保することです。
苦痛が強く眠れない場合、夜間だけでも眠れるように夜間だけ鎮静をすることもあります。
もちろん、日中も間欠的鎮静を行い苦痛緩和をすることもあります。
一定の時間（数時間）鎮静薬を投与し、意識の低下をもたらして苦痛緩和を得たあとに薬剤を中止する方法です。
臨床でよく使用されるのは、ミダゾラムが多いのではないでしょうか。
ミダゾラムは作用発現が早く、作用持続時間が短いことが特徴です。
持続的な深い鎮静とは？
間欠的鎮静は、数時間だけ鎮静薬を投与する方法でしたが、持続的深い鎮静は中止時期をあらかじめ定めず、呼びかけに応じないような深い意識の低下を維持することです。
意識の低下を目指すので、鎮静薬を使用しながらも患者さんの状況を定期的に評価しましょう。
RASSは臨床でよく用いられるので、ご存じの方も多いでしょう。
深い鎮静の場合、ご家族が中断を希望される場合以外はそのまま意識が戻ることなくお看取りになります。
鎮静の開始前から開始後もご家族への配慮はとても重要です。
以前、とても上手に病状説明をされる医師がいました。
病状説明だけではなく、普段から患者さんとご家族とのコミュニケーションを積極的にとってきた主治医だったので、患者さんの苦痛が治療抵抗性の耐えがたい苦痛だとわかった時点で、ご家族を呼びました。
奥さんもご本人も頑張ってきましたね。他の先生たちと話し合ったけど、ご本人の苦しみをとれる方法がなくなりました。ご本人も「最期は苦しまずに逝かせてくれ」って言っていましたよね。僕はもうご主人は十分頑張ったと思う。意識があるうちに奥さんとお別れをして、寝かせてあげた方がいいんじゃないかって考えているんですよね。奥さんはどうでしょう？
あの人はもう十分頑張ったし、主人も私も先生には十分やってもらったって思ってます。最近苦しそうになってきましたよね。前から「苦しいのは嫌だ」って言っていた人だから、私ももう寝かせてあげたいと思う。お別れの挨拶をさせてくれますか？
この現場に居合わせた私は、まだ当時新人看護師だったのですが、今も鮮明に覚えています。
鎮静について理解した今となっては、治療抵抗性の苦痛であり患者さんが耐えがたいと表現していたこと、医療チームで話し合っていたこと、苦痛緩和のために意識を低下させること、患者さんとご家族の価値観を踏まえていたことがわかります。
そして、このあと患者さんの頭を奥様がなでながら「今までよく頑張ったね。ありがとう。もう苦しいだろうから寝かせてもらおうね。」と伝えていました。
こんな穏やかな看取りがこの世にあるんだな・・・とそのとき初めて思いました。
鎮静は苦痛緩和のための手段であって、安楽死ではありません。
私たち看護師は、患者さんの苦痛を緩和するために鎮静薬を投与します。
鎮静薬を開始する前にご家族にもしっかり説明しておきたいですね。
お薬を開始すると眠くなると思います。お話ししておきたいことはありませんか？
「鎮静薬を投与開始しますね」だけだととても淡泊ですよね。
患者さんもご家族も本当はもっとお話しをしたいと思っているかもしれません。
患者さんとご家族が鎮静を希望した理由を考えましょう。
一緒にいたい気持ち、お話をしていたい気持ちを諦めるほどに苦痛症状が強いのです。
鎮静は命を縮めることはないとされていますが、意識は低下させるものです。
患者さんやご家族が持続的な深い鎮静をすることを決断した苦悩があったことを忘れずに関わりたいですね。
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